Gangguan Panik (Panic Disorder)

BAB I

PENDAHULUAN

Panik berasal dari  kata Pan yaitu  nama Dewa Yunani  yang tinggal diper gunungan dan hutan serta mempunyai  tingkahlaku yang sulit diramalkan.  Riwayat Gangguan Panik ini berasal  dari konsep yang dikemukakan oleh  Jacob Mendes DaCosta (1833 gejala-gejala seperti serangan jantung yang ditemukan pada tentara-prajurit Perang Saudara Amerika. Gejala DaCosta meliputi gejala psikologik dan somatik. ¹

Prevalensi hidup Gangguan Panik kira-kira 1-4% populasi, sedang-kan Serangan Panik sekitar 3-6%. Wanita 2-3 kali lebih banyak menderita gangguan ini dibanding laki-laki. Prevalensi Agorafobia kira-kira 2-6%. ¹

Gangguan Panik bisa terjadi kapan saja sepanjang hidup,onset tertinggi usia 20-an, ditandai dengan perasaan serangan cemas tiba-tiba dan terus menerus,sesak nafas, disertai perasaan akan datangnya bahaya, serta ketakutan akan kehilangan kontrol atau menjadi gila. Bila tidak diobati beresiko terjadinya ide bunuh diri dan percobaan bunuh diri. Penatalaksanaan yang tepat kombinasi farmakoterapi dengan psikoterapi akan memberikan hasil yang lebih baik. ¹

Gangguan panik merupakan suatu permasalahan kesehatan masyarakat yang berkelanjutan.1 Gangguan panik merupakan suatu pengalaman serangan panik yang tidak diharapkan yang diikuti oleh ketakutan yang menetap tentang kemungkinan berulangnya serangan atau perubahan perilaku dalam kehidupan sehari-hari sebagai akibat dari serangan tersebut. ²

Gangguan panik ditunjukkan oleh adanya episode kecemasan yang sangat, durasinya pendek, berulang, dan tidak dapat diprediksi, yang diikuti oleh manifestasi klinis yang khas. Agorafobia, perasaan takut berada pada tempat dimana melarikan diri sulit, seperti tempat terbuka  atau area public, dapat juga hadir. Tanda dan gejala yang memberatkan seperti sesak napas, takikardi, berdebar-debar, sakit kepala, pusing, lemas, tersedak, mual dan kembung dikaitkan dengan perasaan adanya bahaya (respon alarm). Serangan panik ketika tidur yang berulang (bukan mimpi buruk) terjadi pada 30% kasus. Kecemasan untuk mengantisipasi (anticipatory anxiety) berkembang pada semua pasien dan lebih lanjut akan membatasi kehidupan pasien sehari-hari. Gangguan panik cenderung diturutkan dengan onset biasanya dibawah usia 25 tahun; mempengaruhi 3-5% populasi, dan rasio wanita dibanding laki-laki sebesar 2:1. ²                                            

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    DEFINISI

            Panik berasal dari  kata Pan yaitu  nama Dewa Yunani  yang tinggal diper gunungan dan hutan serta mempunyai  tingkahlaku yang sulit diramalkan.  Riwayat Gangguan Panik ini berasal  dari konsep yang dikemukakan oleh  Jacob Mendes DaCosta (1833 gejala-gejala seperti serangan jantung yang ditemukan pada tentara-prajurit Perang Saudara Amerika. Gejala DaCosta meliputi gejala psikologik dan somatik. ¹

Gangguan Panik (Panic Disorder) adalah satu perasaan serangan cemas mendadak dan terus menerus disertai perasaan perasaan akan datangnya bahaya / bencana, ditandai dengan ketakutan yang hebat secara tiba-tiba. Gangguan Panik disebut juga Anxietas Paroksismal Episodik. ¹

Gangguan panik ditandai dengan adanya serangan panik yang tidak diduga dan spontan yang terdiri atas periode rasa takut intens yang hati- hati dan bervariasi dari sejumlah serangan sepanjang hari sampai hanya sedikit serangan selama satu tahun. Gangguan panik sering  ditandai dengan agrofobia, yaitu rasa takut sendirian ditempat umum ( seperti supermarket), terutama tempat yang sulit untuk keluar dengan cepat saat terjadi serangan panik. ³

B.     EPIDEMIOLOGI

Studi epidemiologi melaporkan angka prevalensi seumur hidup 1,5- 5 % untuk gangguan panik dan 3- 5,6 % untuk serangan panik. Perempuan lebih mudah terkena 2-3 kali dari pada laki- laki walaupun pengabaian diagnosis gangguan panik pada laki- laki dapat berperan dala distribusi yang tidak sebenarnya. Ada sedikit perbedaan antara hispanik, orang kulit putih dan orang kulit hitam. Satu- satunya faktor sosial yang diidentifikasi turut berperan dalam timbulnya gangguan panik adalah riwayat perceraian atau perpisahan baru terjadi. Gangguan pasnik paling lazim timbul pada orang dewasa muda ( usia rerata timbulnya gangguan sekitar 25 tahun) tetapi gangguan panik dan agorafobia dapat timbul pada usia berapapun. Gangguan panik dilaporkan terjadi pada anakdan remaja, serta diagnosis gangguan ini mungkin kurang terdiagnosis pada kelompok usia tersebut. ³

C.    KOMORBIDITAS

91 % pasien  dengan gangguan panik dan 84% dengan agrofobia memiliki sedikitnya satu ganggua pasikiatri lain. Menurut edisi revisi DSM- TR- IV, 10- 15% orang dengan gangguan panik juga memiliki gangguan depresi berta. Sekitar sepertiga orang dengan kedua gangguan penyerta memiliki gangguan depresif berta sebelum awitan gangguan oanik; sekitar dua pertiga pertama kali mengalami gangguan panik selama atau setelah awitan depresi berat. ³

D.    ETIOLOGI

Ø  Faktor Biologis

Riset mengenai dasar biologis gangguan panik menghasilkan suatu kisaran temuan; satau interpretasi adalah bahwa gejala gangguan panik terkait dengan suatu kisaran abnormalitas biologis dalam struktur dan fungsi otak. Sebagian besar penelitian dilakukan diarea dengan pengguanaan stimulan biologis untuk mencetuskan serangan panik pada pasien dengan gangguan panik. Studi ini dan studi lainnya menghasilkan hipotesi yang melibatkan disregulasi sistem saraf perifer dan pusat dalam patofisiologi gangguan panik. Sistem saraf otonom pada sejumlah pasien dengan gangguan panik dilaporkan menunjukkan peningkatan tonus simpatik, beradapatsi lambat terhadap stimulus berulang, dan berespon berlebihan terhadap stimulus sedang. Studi status neuroendokrin pada pasien ini menunjukkan beberapa abnormalitas, walaupun studi- studi ini menghasilkan temuan yang tidak konsisten. ³

Ø  Zat Yang encetuskan Panik

Zat yang mencetuskan panik kadang- kadang disebut panikogen menginduksi serangan panik pada mayoritas pasien dengan gangguan panik dan pada proporsi yang jauh lebih kecil pada orang tanpa gangguan panik atau dengan riwayat serangan panik. ( penggunaan zat yang menginduksi panik sangat terbatas pada lingkunga penelitian; tidak ada alasan indikasi klinis untuk merangsang serang panik pada pasien). Zat yang disebut penginduksi panik pernapasan menyebabkan rangsangan pernapasan dan pergeseran keseimbangan asam basa. Zat ini mencakup karbon dioksida ( 5- 35% campuran), natrium laktat, dan bikarbonat. Zat penginduksi panik neurokimia, yang bekerja melalui sistem neurotransmiter spesifik, mencakup yohimbin ( yokon), suatu antagonis  reseptor- α, adrenergik, fenfluramin ( pondimin), agen pelepas serotonin, m- klorefenilpiperazin ( mCPP), suatu agen dengan berbagai efek serotonergik, obat µ- karbolin, agonis kebalikan reseptor GABA_B, flumazenil, suatu antagonis reseptor GABA_B, kolesistokinin, dan kafein, isoptoterenol ( isuprel) juga merupakan zat penginduksi panik walaupun mekanisme kerjanya dalam mencetuskan serangan panik tidak diketahui dengan baik. ³

Ø  Pencitraan Otak

Studi pencitraan struktur otak, contohnya MRI, pada pasien dengan gangguan panik melibatkan keterlibatan patologis lobus temporalis, terutama hipokampus. Satu studi MRI melaporkan abnormalitas, terutama atrof korteks, dilobus temporalis kanan pasien- pasien ini. Studi pencitraan otak fungsional, contohnya pasitron emission tomography ( PET), melibatkan adanya disregulasi aliran darah otak. Khususnya, gangguan ansietas dan serangan panik disertai vasokonstriksi serebral, yang dapat menimbulkan gejala sistem saraf pusat seperti pusing dan gejala sistem sarfa perifer yang dapat dicetuskan oleh hiperventilasi dan hipokapnia. ³

Ø  Prolaps Katup Mitral

Walaupun minta yang besar sebelum ditunjukkan terhadap hubungan antara prolaps katup mitral dengan gangguan panik, penelitian hampir benar- benar menghapuskan semua kebermaknaan atau revelensi klinis terhadap hubungan ini. Prolaps katup mitral adalah sindrom heterogen yang terdiri diatas prolaps salah satu daun katup mitral, menimbulkan click midsistolik pada auskultasi jantung. Studi penelitian menemukan bahwa prevelensi gangguan panik pada pasien dengan prolaps katup mitral sama dengan prevalensi gangguan panik pada pasien tanpa prolaps katup mitral. ³

Ø  Faktor Genetik

Walaupun studi yang terkontrol baik mengenaik dasar genetik gangguan panik dan agrofobia jumlahnya sedikit, data saat ini mendukung kesimpulan bahwa gangguan ini memiliki komponen genetik yang khas. Disamping itu, sejumlah data menunjukkan bahwa gangguan panik dengan agrofobia adalah bentuk parah gangguan panik sehingga lebih mungkin diturunkan. Berbagai studi menemukan peningkatan resiko 4- 8 kali untuk gangguan panik diantara kerabat derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan kerabat derajat pertama pasien psikiatri lain. Srudi kembar yang telah dilakukan saat ini umumnya melaporkan bahwa keduan kembar monozigot lebih mudah terkena bersamaan daripada kembar dizigot. Saat ini, tidak ada data yang menunjukkan hubungan antara lokasi kromosom spesifik atau cara transmisi dan gangguan ini. ³

Ø  Faktor Psikisosial

Teori psikodinamik dan perilaku kognitif telah dikembangkan untuk menerangkan patogenesis gangguan panik dan agrofobia. Keberhasilan metode kognitif perilaku untuk terapi gangguan ini dapat menambahkan kepercayaan pada teori perilaku kognitif. ³

Ø  Teori Perilaku Kognitif

Teori perilaku menyatakan bahwa ansietas adalah respons yang dipelajari baik dari menirukan perilaku orang tua maupun melalui proses pembelajaran klasik. Di dalam metode pembelajaran klasik pada gangguan panik dan agorafobia, stimulus berbahaya ( seperti serangan panik) yang timbul bersama stimulus netral ( seperti naik bus) dapat mengakibatkan penghindaran stimulus netral. Teori perilaku lain menyatakan hubungan antara sensasi gejala somatik ringan ( seperti palpitasi) dan timbulnya serangan panik. ³

Ø  Teori Psikoanalitik

teori ini mengonseptualisasi serangan panik sebagai serangan yang timbul dari pertahanan yang tidak berhasil terhadap impuls yang mencetuskan ansietas. Hal yang sebelumnya merupakan sinyal ansietas ringan menjadi perasaan antisipasi cemas yang berlebiha; lengkap dengan gejala somatik. ³

E.     GAMBARAN KLINIS

Serangan panik yang pertama sering benar- benar spontan, walaupun seranagn panik kadang- kadang mengikuti kegairahan, kerja fisik, aktivitas sosial atau trauma emosi sedang. DSM- IV- TR menekankan bahwa setidaknya serangan panik pertama harus tidak diduga ( tanpa isyarat) untuk memenuhi kriteria diagnostik gangguan panik. Klinis harus berupaya mendapatkan setiap kebiasaan atau situasi yang biasanya mendahului serangan panik pasien. Aktivitas tersebut dapat mencakup penggunaan kafein, alkohol, nikotin atau zat lain; pola tidur atau makanan yang tidak biasa, dan situasi lingkungan tertentu, seperti pencahayaan yang berlebihan ditempat kerja. ³

Serangan sering dimulai dengan periode meningkatnya gejala dengan cepat selama 10 menit. Gejala mental utama adalah rasa takut yang ekstrim dan rasa kematian serta ajal yang mengancam. Pasien biasanya tidak mampu menyebutkan sumber rasa takutnya;  mereka menjadi bingung dan memiliki masalah berkonsentrasi, tanda fisik sering mencakup takikardi, palpitasi, dispneu, dan berkeringat. Pasien sering mencoba pergi walau dalam sedang situasi apapun untuk mencari pertolongan. ³

F.     DIAGNOSIS

Ø  Serangan Panik

Didalam DSM- IV- TR, kriteria serangan panik disusun sebagai suatu rangkaian terpisah kriteria. Serangan panik dapat terjadi pada gangguan jiwa selain gangguan panik, terutama fobia spesifik, fobia sosial, dan gangguan stress pasca trauma. Serangan panik yang tidak terduga dapat terjadi kapanpun dan tidak disertai stimulus situasi yang dapat diidentifikasi, tetapi serangan panik tidak selalu tidak terduga. ³

Ø  Gangguan Panik

DSM- IV- TR memasukkan dua kriteria diagnostik gangguan panik, satu diagnosis tanpa agorafobia dan diagnosis yang lain dengan agiorafobia, tetapi keduanya memerlukan adanya serangan panik. ³

Tabel: Kriteria Diagnostik DSM- IV- TR Gangguan Panik tanpa Agorafobia ³

Mengalami 1 dan 2 1.      Serangan panik berulang yang tidak diduga, 2.      Sedikitnya satu serangan telah diikuti selama 1 bulan ( atau lebih) oleh salah satu ( atau lebih) hal berikut: a.       Kekhawatiran menetap akan mengalami serangan tambahan, b.      Khawatir akan akibat atau konsekuensi serangan ( cth; hilang kendali, seranagn jantung, “ menjadi gila”). c.       Perubahan perilaku bermakna terkait serangan Tidak ada agorafobia, Serangan panik tidak disebabkan oleh fisiologis langsung zat ( cth; penyalahgunaan obat, pengobatan atau keadaan medis umum, cth; hipertiroidisme) Serangan panik tidak dapat dimasukkan kedalam gangguan jiwa lain, seperti fobia sosial, ( cth; pajanan terhadap situasi sosial yang ditakuti), fobia spesifik, gangguan obsesif kompulsif, gangguan stress pasca trauma, atau gangguan ansietas perpisahan.

Tabel: Kriteria DSM- IV- TR untuk serangan panik ³

Catatan: serangan panik bukanlah gangguan yang diberi kode. Buatlah kode diagnosis spesifik saat serangan panik terjadi ( cth, gangguan panik dengan agorafobia). Suatu periode diskret rasa takut atau ketidaknyamanan yang intens, dengan tiba- tiba timbul empat ( atau lebih) gejala berikut dan mencapai puncaknya dalam 10 menit. Palpitasi, jantung berdebar, atau denyut jantung meningkat. Berkeringat, Gemetar, Rasa napas pendek atua tercekik, Rasa tersedak, Nyeri atau tidak nyaman didada , Mual atau gangguan abdomen , Rasa pusing, tidak stabil, kepala terasa ringan atau pingsan, Derealisasi ( rasa tidak nyata) atau depersonalisasi ( lepas dari diri sendiri), Rasa takut kehilangan kendali atau menjadi gilan, Rasa takut mati, Parestesi ( kebas atau rasa kesemutan), Menggigil atau rona merah di wajah.

Pedoman diagnostik PPDGJ gangguan panik : ⁴

• Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan ansietas fobik ( F40)
• Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan ansietas berat ( severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira- kira 1 bulan:

a.       Pada keadaan- keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

b.      Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya ( unpredictable situation).

c.       Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala- gejala ansietas pada periode diantara serangan- serangan panik ( meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga “ anxietas antisipatorik”, yanitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi). ⁴

G. PENATALAKSANAAN

Ø  Non Psikofarmakologik

-          Terapi Kognitif Peri-laku.

-          Terapi Keluarga.

-          Psikoterapi Berorientasi Insight (Tilikan).

-          Psikoterapi Kombinasi.¹

Ø  Psikofarmakologik

Pemberian Psikofarmaka perlu dipertimbangkan bila telah terjadi Agorafobia, Depresi, ide atau percobaan bunuh diri, dan gejala sudah cukup berat.

Pemakaian Trisiklik Antidepresa (Imipramine, Clomipramine, Maprotiline, Amitriptiline) harus hati-hati karena efek samping yang kurang menyenangkan seperti : mulut kering, konstipasi, somnolent, disfungsi seksual, anxietas, hipotensi orthostatistik). Selective Serotonin ReUptake Inhibitor (SSRI) seperti: Pemakaian Paroxetine, Sertraline dan Fluoxetine cukup efektif untuk Gangguan Panik. Pemberian golongan Benzodiazepine (Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam) punya kemampuan spesifik sebagai anti panik, tapi pemakaian jangka lama harus sangat hati-hati karena akan mudah menimbulkan toleransi serta penurunan atau penghentian pengobatan bisa menimbulkan efek “ classical withdrawal” sepeti terjadinya rebound fenomen dari gejala panik. ¹

Meskipun Farmakoterapi cukup efektif mengatasi gejala-gejala awal Gangguan panik, kombinasi Psikoterapi dan Farmakoterapi memberikan hasil yang lebih baik pada beberapa kasus. ¹

Sediaan obat anti panik dan dosis anjuran ⁵

No.	Nama generik		Nama dagang	Sediaan	Dosis anjuran
	Imipramine		Tofranil ( novartis)	Tab 25 mg	75- 150 mg/h
		Clomipramine	Anafranil ( novartis)	Tab 25 mg	75- 150 mg/H
	Alprazolam		Xanax	Tab 0,25 mg Tab 0,50 mg Tab 1,00 mg	2-4 mg/ H
	Meclobemide		Aurorix (roche )	Tab 150 mg	300- 600 mg
	Sedraline		Zoloft	Tab 50 mg	50-100 mg /H
	Fluoxetine		Prozact Elizac ANS Andep Antiprestin Courage Kalxetin	Cap 20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg Cap 20 mg Cap 10-20 mg	20-40 mg/H
	Paracetine		Seroxat	tab 20 mg	20-40 mg/H
	Fluvoxamine		Luvox	Tab 50 mg	50-100 mg/h
	Citalopram		Cipram	Tab 20 mg	20-40 mg/ H

Penggolongan : ⁵

1. Obat anti- panik TRSIKLIK

e.g imipramine, clomipramine

2. Obat anti- panik BENZODIAZEPINE

e.g alprazolam

3. Obat anti- Panik RIMA ( Reversible Inhibitors of Monoamine Oxydase-A)

e.g meclobemide

4. Obat anti- panik SSRI ( Selective Serotonin Reuptake Inhibitors)

e.g sertraline, fluoxetine, fluvoxamine, citalopram. ⁵

Indikasi Penggunaan

Gejala sasaran ( target syndrome): SINDROME PANIK

Butir- butir diagnosis sindrome panik : ⁵

·         Selama paling sedikit satu bulan, mengalami beberapa kali serangan ansietas berat ( severe attack of autonomik anxiety) yang memiliki ciri- ciri berikut: ⁵

1.      Serangan ansietas tersebut terjadi pada keadaan- keadaan di mana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya ( unprovoked of episodic paroxysmal anxiety)

2.      Seranag ansietas tersebut tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya ( unpredictable situations)

3.      Terdapat keadaan yang relatif bebas dari gejala- gejala ansietas pada periode pada serangan- serangan panik ( meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga komplikasi “ ansietas antisipatorik”, yaitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuat yang mengkhawatirkan akan terjadi. ⁵

·         Gejala- gejala tersebut dapat terjadi dengan atau tanpa agorafobia ( ansietas yang terjadi dalam hubungan dengan tempat atau situasi : banyak orang / keramaian, tempat umum, bepergian keluar rumah,  dan bepergian sendiri ).

·         Gejala- gejala tersebut merupakan sumber penderitaan ( distress) atau mengganggu aktivitas sehari- hari ( phobic aviodance) . ⁵

Mekanisme Kerja

Mekanisme kerja obat anti- panik adalah menghambat “reuptake” serotonin pada celah sinaptik antar neuron, sehingga pada awalnya terjadi peingkatan serotonin dan sensitivitas reseptor ( timbl gejala efek samping anxietas, agitasi, insomnia), sekitar 2- 4 minggu, kemudian seiring dengan peningkatan serotonin terjadi penurunan reseptor sensitivitas ( down regulation). Penurunan sensitivitas reseptor  tersebut berkaitan dengan penurunan serangan panik ( adrenergic overctivity) dan juga gejala depresi yang menyertai akan berkurang pula. Penurunan hipersensitivitas melalui dua fase tersebut disebut juga “ efek bifasik”. ⁵

Temuan mutahir menunjukkan adanya “ co- morbidity” antara gangguan absesif kompulsfi, fobia sosial,  dan gangguan panik. Dihipotesiskan mereka berasal dari satu jenis gangguan dasra, yaitu berkaitan dengan hipersensitivitas dari serotonergic receptors. ⁵

Profil Efek Samping

Efek samping obat ant- panik golongan trisiklik dapat berupa : ⁵

Ø  Efek anti histaminergik ( sedasi, rasa mengantuk, kewaspadaan berkurang, kinerja psikomotor menurun, kemampuan kognitif menurun, )

Ø  Efek anti kolinergik : ( mulut kering, retensi urin, penglihatan kabur, konstipasi, sinus takikardi, dll).

Ø  Efek anti adrenergik  alfa : ( perubahan EKG, hipotensi ortostatik).

Ø  Efek neurotoksis : ( tremor halus, agitasi, insomnia )

Oleh karena itu sebelum penggunaan obat perlu dilakukan pemeriksaan fisik dana laboratorium yang teliti, terutama fungsi hati dan ginjal serta pemeriksaan EKG dan EEG, untuk mencegah pengaruh buruk dari efek samping obat tersebut ( khususnya pada penderita usia lanjut, anak- anak dengan riwayat kejang ). ⁵

Lethal dose trisiklik imipramine lebih dari 1-2 g/H ( lebih kecil pada anak- anak dan usia lanjut, atau sudah ada penyakit organik sebagai penyulit ). Jumlah tersebut sekitar 10 kali ‘ therapeutic dose”, maka itu tidak boleh memberikan obat dalam jumlah besar besar kepada penderita gangguan panik yang disertai gejala depresi ( tidak lebih dari dosis seminggu), dimana penderita sering kali sudah ada pikiran untuk bunuh diri. ⁵

Pada keadaan overdosis dapat terjadi intoksikasi trisiklik dengan gejal- gejala: eksitasi SSP, hipertensi, hiperpireksia, konvulsi, “ toxic confusional state” ( confusion, delirium, disorientation).

Obat anti- panik golongan SSRI/ RIMA relatif paling aman pada overdosis dibandingkan dengan golongan trisiklik. ⁵

Interaksi Obat

Ø  Obat anti panik trisklik + haloperidol / phenotiazine = mengurangi kecepatan ekskresi dari trisiklik, sehingga kadar dalam plasma meningkat, sebagai akibatnya dapat terjadi potensial efek samping antikolinergik ( ileus paralitik, disuria, gangguan absorbsi).

Ø  Obat anti panik trisiklik / SSRI + CNS ( alkohol, opioida, benzodiazepine) menyebabkan potensi efek sedasi dan penekanan terhadap pusat pernapasan ( dapat berakibat terjadinya resporatory failure).

Ø  Obat anti panik trisiklik / SSRI + obat simpatometik ( derivat amfetamin) dapat membahayakan kondisi jantung .

Ø  Obat anti panik trisklik / SSRI + MAOI, tidak boleh diberikan bersamaan, dapat terjadi serotonin malignant sindrome, parubahan dari obat anti panik golongan trisiklik ( imipramine, clomiprimine) atau SSRI ( sertraline, dll) ke RIMA ( moclobemide) atau sebaliknya membutuhkan selang waku sekitar 2- 4 minggu untuk washout peroid .

Ø  Pemberaian bersama obat anti panik SSRI dan trisiklik, umumnya meningkatkan kadar trisiklik dalam plasma, sehingga dapat terjadi gejala overdosis ( intoksikasi trisiklik). ⁵

Cara Penggunaan

Ø  Pemilihan obat

1. Semua jenis obat antipanik  sama efektifnya menanggulangi sindrom panik pada taraf sedang dan padda stadium awal dari gangguan panik.
2. Bagi yang peka terhadap efek samping golongan trisiklik atau adanya penyakit organik sebagai penyulit, dapat beralih ke golongan SSRI atau RIMA dimana efek samping relatif lebih ringan .
3. Alprazolam merupakan obat yang paling kurang toksik dan onset of action yang lebih cepat.

Ø  Pengaturan Dosis

1.      Cara terbaik untuk melihat apakah terdapat keseimbangan antara efek samping dan khasiat obat adalah dengan meniliti sebaik mungkin antara waktu pemberian obat dan dosis, dalam hubungan dengan jumlah serangan panik dalam periode waktu tertentu.

2.      Mulai dengan dosis rendah, secara perlahan- lahan dosis dinaikkan dalam beberapa minggu untuk meminimalkan efek samping dan mencegah terjadinya toleransi obat. Dosis efektif dicapai  dalam waktu 2- 3 bulan .

Apabila dosis tidak dinaikkan secara perlahan- lahan, penderita tidak akan merasakan manfaatnya, atau malahan akan mundur dari perkembangan yang sudah mulai membaik pada awal pengobatan dalam beberapa minggu.

3.      Dosis efektif untuk alprazolam pada umumnya sekitar 4 mg/H, pada beberap kasus dapat mencapai 6 mg/H. Untuk golongan trisiklik, dosis efektif biasanya sekitar 150- 200 mg/ H.

4.      Alprazolam umumnya telah mulai berkahsiat dalam waktu beberapa hari setelah pemberian obat, sedangkan trisiklik/ RIMA/ SSRI baru berkhasiat setelah pemberian 4-6 minggu.

5.      Dosis pemeliharaan umumnya agak tinggi, meskipun sifattnya agak individual, imipramine sekitar 100- 200 mg/H dan sertraline sekitar 100 mg/ H, serta bertahan untuk jangka waktu lama ( 1-2 tahun).

Ø  Lama Pemberian

a.       Batas lamanya pemberian obat bersifat individual, umumnya selama 6- 12 bulan, kemudian dihentikan secara bertahap selama 3 bulan bila kondisi penderita sudah memungkinkan ( bebas gejala dalm kurun waktu tertentu).

b.      Dalam aktu 3 bulan setelah bebas obat, sekitar 75% penderita menunjukkan gejala kambuh, dalam keadaan ini maka pemberian obat dengan dosis semula diulangi untuk selama 2 tahun. Setelah itut dicoba lagi diberhentikan dengan perlahan- lahan dalam kurun waktu 3 bulan, dstnya.

Ada beberapa penderita yang memerlukan pengobatan bertahun- tahun untuk mempertahankan bebas gejala dan bebas dari disabilitas.

H.    Prognosis

Kira-kira 30% – 40% pasien sembuh sempurna, 50% masih mempunyai gejala yang ringan tapi tidak mengganggu aktifitas kehidupan seharihari. Sekitar 10% – 20% masih terus mengalami gejala yang signifikan. ¹

DAFTAR PUSTAKA

1.      Yauni yaslinda,  Gangguan Panik Dengan Agorafobia. Majalah Kedokteran Andalas No.2. Vol.36. Juli-Desember 2012. Di unduh 27 September 2018 . http://jurnalmka.fk.unand.ac.id/index.php/art/article/viewFile/130/126.

2.      Amri Fahrul.  Farmakologi Alprazolam Dalam Mengatasi  Gangguan Panik. JURNAL KEDOKTERAN SYIAH KUALA Volume 12 Nomor 3 Desember 2012. . Di unduh 27 September 2018. http://download.portalgaruda.org/article.FARMAKOLOGI%20ALPRAZOLAM%20DALAM%20MENGATASI%20%20GANGGUAN%20PANIK.

3.      Kaplan & Sadock. Buku ajar psikiatri klinis / Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock ;  Profitasari, Tiara Mahatami Nisa (editor). 2^th ed. Jakarta : EGC

4.      Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.  Jakarta : Nuh Jaya. 2001.

5.      Maslim, Rusdi. Panduan praktis penggunaan klinis obat psikotropik. Edisi III. Jakarta: Nuh Jaya. 2001.

BAB III

LAOPRAN KASUS

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama                                                   : Hasanah

Jenis Kelamin                                      : perempuan

Umur                                                   : 48 tahun

Status Perkawinan                              : Menikah

Bangsa                                                            : Indonesia

Suku                                                    : Aceh

Agama                                                 : Islam

Pendidikan                                          : SD

Pekerjaan                                             : IRT

Alamat dan Telepon                            : Blang kolak II

KETERANGAN DIRI ALLO / INFORMAN

Nama                                                   : syakban

Jenis Kelamin                                      :   laki- laki

Umur                                                   :   25 tahun

Pekerjaan                                             : wiraswasta

Pendidikan                                          :  SMA

Alamat dan Telepon                            : Blangkolak II

Hubungan dengan pasien                    : anak kandung

Keakraban dengan pasien                   : akrab

Sudah berapa lama mengenal pasien   : dari informan keci

Kesan pemeriksa / dokter terhadap

keterangan yang diberikannya            : bisa dipercaya

I.         Anamnesis

Keterangan / anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) dan informan (alloanamnesis).

1.      Pasien datang ke fasilitas kesehatan (Rumah Sakit Datu Beru) atas keinginan pasien sendiri

2.      Sebab utama pasien dibawa ke rumah sakit karena ketakutan, sulit tidur

3.      Keluhan utama (Chief Complaint) adalah cepat cemas sejak 4 bulan yang lalu.

4.      Riwayat perjalanan penyakit sekarang ini

Pasien datang dengan keluhan sering ketakutan tidak menentu yang dialami oleh pasien kurang lebih 4 bulan terakhir ini. OS juga mengeluhkan sulit tidur, berkeringat dingin, badan terasa sakit, gelisah tak menentu. Osjuga mengaku sering mengalami jantung berdebar- debar.

5.      Riwayat penyakit sebelumnya

OS baru pertama kali mengalami hal seperti ini. OS belum pernah di rawat untuk keluhan seperti ini, OS juga belum pernah mengkonsumsi obat untuk keluhan ini.

6.      Riwayat keluarga OS

a.       Identitas orangtua / pengganti

Identitas	Orang tua / pengganti
Bangsa	Indonesia	Indonesia
Suku	Aceh	Aceh
Agama	Islam	Islam
Pendidikan	SD	SD
Pekerjaan	-	-
Umur	-	-
Alamat	-	-
Hubungan OS	Akrab	Akrab
Dan lain-lain	-	-

b.      Kepribadian

Kepribadian Bapak dijelaskan oleh OS bahwa ia banyak teman, baik, dan pendiam

Kepribadian ibu dijelaskan oleh OS bahwa ia bersifat banyak teman dan baik

c.       OS bersaudara 4 orang dan OS anak ke 3

d.      Urutan bersaudara dan usianya

1.      Laki- laki

2.      Laki- laki

3.      Perempuan  ( OS)

4.      Laki- laki

e.       Gambaran kepribadian masing-masing saudara OS

Saudara ke	Gambaran Kepribadian	Hubungan dengan saudara
1	Baik	Akrab
2	Baik	Akrab
3	OS	OS
4	Ramah	Akrab

f.       Orang lain yang tinggal di rumah OS

-          Tidak ada orang lain yang tinggal di rumah OS

g.         Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS

-          Tidak ada Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS

h.      Riwayat Tempat tinggal yang pernah didiami OS

No	Rumah Tempat Tinggal	Keadaan Rumah
		Tenang	Cocok	Nyaman	Tak Menentu
1	Blang Kolak II	Ya	Ya	Ya	-

7.      Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut dengan perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum sakit (pramorbid) yang meliputi:

a.       Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :

§  Keadaan ibu sewaktu hamil :

a.1.) : kesehatan fisik        : informan tidak mengetahui

a.2.) : kesehatan mental     : informan tidak mengetahui

§  Keadaan melahirkan :

Aterm , lahir spontan

§  OS anak yang direncanakan

b.      Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan Fisik            : informan tidak mengetahui

Minum ASI                       : informan tidak mengetahui

Usia mulai bicara               : informan tidak mengetahui

Usia mulai berjalan            : informan tidak mengetahui

c.       Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang dijumpai pada masa kanak-kanak : informan tidak mengetahui

d.      Toilet training

Umur                                             : informan tidak mengetahui

Tingkah laku orang tua                 : informan tidak mengetahui

Perasaan terhadap hal ini              : informan tidak mengetahui

e.       Kesehatan fisik masa kanak-kanak : sehat

f.       Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak adalah pemalu

g.      Masa sekolah

Perihal	SD	SMP	SMA	PT
Umur	6 tahun	-	-	-
Prestasi	Kurang	-	-	-
Aktivitas Sekolah	Baik	-	-	-
Sikap terhadap teman	Baik	-	-	-
Sikap terhadap guru	Baik	-	-	-
Kemampuan khusus	Tidak ada	-	-	-
Tingkah Laku	Baik	-	-	-

h.      Masa remaja

Kenakalan remaja  : tidak ada 

i.        Riwayat pekerjaan

Usia mulai bekerja ( 22 tahun )

Keadaan ekonomi                         : kurang

Konflik dengan pekerjaan : -

j.        Percintaan, , perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga :

Baik

Keterangan pribadi dari suami / isteri       :

Nama                     : alm ilyas                    Umur               : -

Bangsa / suku        : aceh                           Agama             : islam

Pendidikan                        : SMA                                     Pekerjaan         : -

k.      Situasi sosial saat ini

1.      Tempat tinggal            : rumah sendiri 

2.      Polusi lingkungan        : ramai

l.        Perihal anak-anak OS meliputi :

No	Kelamin	Umur	Pendidikan	Kepribadian	Kesehatan		Sikap OS pada anak
					Fisik	Mental
1	Perempuan	28 thn	SMP	Biasa	Sehat	Sehat	Baik
2	Laki- laki	23 thn	SMA	Ramah	Sehat	Sehat	Baik

8.      Stressor psikososial : tidak ada

9.      Riwayat penyakit fisik yang pernah di derita OS yang mungkin ada kaitannya dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-kanak): tidak ada.

10.  Tidak pernah suicide.

Tidak pernah berhubungan dengan polisi atau penegak hukum.

11.    Riwayat penggunaan alkohol / obat bius / zat adiktif lainnya tidak ada

II.      Pemeriksaan Psikiatri Khusus

A.    Gambaran Umum

1.      Penampilan

-          Sikap tubuh                 : biasa

-          Cara berpakaian          : rapi 

-          Kesehatan fisik           : lemas, pucat

2.      Tingkah laku dan aktifitas psikomotor : normal

Cara berjalan  : biasa

3.      Sikap terhadap pemeriksa :  kooperatif

B.     Pembicaraan dan Fragmen Pembicaraan

-          Arus pembicaraan       : biasa

-          Produktifitas               : biasa 

-          Perbendaharaan           : biasa

-          Isi pembicaraan           : sesuai

C.     Afek, Mood dan Emosi lainnya

-          Afek                : serasi

-          Mood              : disforik

-          Emosi lainnya  :  agitasi, takut

D.    Pikiran

1.      Gangguan bentuk

- umum      : -

- spesifik    : -

2.      Gangguan isi         : -

E.     Persepsi

-          Halusinasi pendengaran          : tidak ada  

-          Ilusi                                         : tidak ada

-          Depersonalisasi                       : baik

-          Derealisasi                               : baik

F.      Mimpi dan Fantasi

-          Mimpi              : tidak ada

-          Fantasi             : tidak ada

G.    Sensorium

1.      Alertnes                 : Compos Mentis

2.       Orientasi                          

-          Orientasi Waktu          :tidak  terdapat gangguan orientasi

-          Orientasi Tempat         : tidak terdapat gangguan orientasi

-          Orientasi Personal       : tidak  terdapat gangguan orientasi

3.      Konsentrasi dan kalkulasi :tidak  terganggu

4.      Memori

-          gangguan memori jauh            : tidak terganggu  

           

-          gangguan memori agak lama   : tidak terganggu  

-          gangguan memori baru saja     : tidak terganggu  

-          gangguan memori segera         : tidak terganggu  

5.      Pengetahuan Umum          : tidak terganggu  

6.      Pikiran Abstrak                 : tidak terganggu  

H.    Insight             : derajat 4

I.       Judgement

-          Judgement sosial         : tidak terganggu  

-          Judgement test            : tidak terganggu  

J.       Kemampuan mengendalikan rangsang dari dalam diri sendiri : baik

III.        Pemeriksaan Internal

Terdapat gangguan pada lambung dan jantung pasien

IV.        Pemeriksaan Neurologik

Dalam Batas Normal

V.           Pemeriksaan laboratorium dan diagnostik khusus lainnya

Darah rutin

VI.        Pemeriksaan oleh psikolog / petugas sosial dan lain-lain

Tidak dilakukan

IX.             Resume

Seorang pasien bernama hasanah  ( 48 tahun), datang ke RSUD Datu Beru karena sering ketakutan tidak menentu yang dialami oleh pasien kurang lebih 4 bulan terakhir ini. OS juga mengeluhkan sulit tidur, berkeringat dingin, badan terasa sakit, gelisah tak menentu. Osjuga mengaku sering mengalami jantung berdebar- debar. OS baru pertama kali mengalami hal seperti ini. OS belum pernah di rawat untuk keluhan seperti ini, OS juga belum pernah mengkonsumsi obat untuk keluhan ini.

Hubungan OS dengan keluarga dan kedua orang tuanya akrab. Kepribadian OS pendiam dan banyak teman. Ibu OS seorang yang ramah dan mudah bergaul. OS merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara.

Untuk informasi OS waktu kecil, informan tidak mengatahui. OS hanya sekolah sampai SD. OS masuk SD 6 tahun,. Saat ini OS sudah  menikah dan tidak bekerja. OS tinggal dirumah sendiri dengan keadaan nyaman. OS tidak memiliki stresor psikososial, tidak pernah bunuh diri, tidak pernah berhubungan dengan polisi dan tidak pernah menggunakan zat adiptif.

VII.Diagnosis Banding

1. F41.0. Gangguan Panik

Pedoman diagnostik

• Gangguan panik baru ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak ditemukan adanya gangguan ansietas fobik ( F40)
• Untuk diagnosis pasti, harus ditemukan adanya beberapa kali serangan ansietas berat ( severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira- kira 1 bulan:

a.       Pada keadaan- keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya.

b.      Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui atau yang dapat diduga sebelumnya ( unpredictable situation).

c.       Dengan keadaan yang relatif bebas dari gejala- gejala ansietas pada periode diantara serangan- serangan panik ( meskipun demikian, umumnya dapat terjadi juga “ anxietas antisipatorik”, yanitu ansietas yang terjadi setelah membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi). ⁴

2.      F40.1. Gangguan cemas menyeluruh

Pedoman diagnostik

·         Penderita harus menunjukkan ansietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja ( sifatnya free floating atau mengambang)

·         Gejala- gejala tersebut biasanya mencakup unsur- unsur berikut:

(a)    Kecemasan ( khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb)

(b)   Ketegangang motorik ( gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai), dan

(c)    Overaktivitas otonomik ( kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar- debar, sesak napas, keluham lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb)

·         Pada anak- anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan ( reassurance) serta keluhan- keluhan somatik berulang yang menonjol

·         Adanya gejala- gejala lain yang sifatnya sementara ( untuk beberapa hari), khusunya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan anxietas menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif ( f32), gangguan anxietas fobik ( f40), gangguan panik, atau gangguan obsesif kompulsif.

VIII.       Diagnosis

Aksis I      : Gangguan apnik 

Aksis II    : Tidak Ada Diagnosis

Aksis III   : Tidak Ada Diagnosis

Aksis IV   : Tidak Ada Diagnosis

Aksis V    :  70- 61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan  dalam fungsi, secara umum masih baik.

IX.   Prognosis

Kira-kira 30% – 40% pasien sembuh sempurna, 50% masih mempunyai gejala yang ringan tapi tidak mengganggu aktifitas kehidupan seharihari. Sekitar 10% – 20% masih terus mengalami gejala yang signifikan

X.      Terapi

Teori

-          Alprazolam 2-4 mg/H

-           Paroxetin 5- 10 mg/H

Elizac  2 x 20 mg

 Clofritis 2 x 10 mg

FOLLOW UP

20-  September   2018

S	O	A	P
Sering ketakutan seperti mau meninggal, sulit tidur, badan terasa sakit, gelisah tak menentu.	a.       Gambaran umum 1.      Penampilan : biasa 2.      Tingkah laku dan aktivitas psikomotor : baik 3.      Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif   b.      Pembicaraan 1.      Arus : biasa   2.      Produktifitas : biasa   3.      Perbendaharaan : biasa   4.      Isi : biasa   c.       Afek, mood dan emosi lainnya 1.      Afek : serasi 2.      Mood : disforik 3.      Emosi lainnya : tidak ada d.      Pikiran 1.      Gangguan bentuk : -            Umum: - -       Spesifik : - 2.      Gangguan isi :- e.       Persepsi 1.      Halusinasi : - 2.      Ilusi :- f.       Mimpi :- g.      Sensorium 1.      Compos mentis 2.      Orientasi baik 3.      Konsentrasi baik 4.      Memori baik 5.      Pengetahuan umum baik 6.      Pikiran abstrak baik h.      Insight : IV i.        Judgement tidak terganggu j.        Kemampuan mengendalikan rangsangan diri baik k.      Px. Interna baik l.        Px. Neurologik tdk dilakukan Px. Lab tidak dilakukan	Aksis I      : gangguan panik Aksis II    : tidak ada diagnosis Aksis III   : Tidak Ada Diagnosis Aksis IV   : Tidak Ada Diagnosis Aksis V           :  70- 61	Elizac  2 x 20 mg  Clofritis 2 x 10 mg

Artikel Terkait: